Soins palliatifs : la carte des déserts, et l’impasse en Outre-mer

CAYENNE (Guyane) — Vingt départements français n’ont, fin 2023, aucune unité de soins palliatifs (USP). En Guyane et à Mayotte, ce chiffre n’est pas une exception statistique : il est de zéro sur zéro, sans qu’aucune structure de ce type n’y ait jamais existé. Une loi promulguée le 26 mai 2026 promet d’y remédier. Nous avons lu son texte, pas ses résumés — et la première chose qu’il fallait vérifier, une affirmation largement reprise selon laquelle cette loi n’aurait « ni montant ni échéance », s’est révélée fausse.

Vingt départements, un objectif manqué

Vingt départements métropolitains restent dépourvus d’unité de soins palliatifs selon l’Atlas des soins palliatifs et de la fin de vie publié en mars 2023 — un chiffre confirmé, verbatim identique, par trois réponses ministérielles distinctes à des questions parlementaires (Assemblée nationale n° 4705 et n° 7808, Sénat n° 06907). C’est un progrès net : ils étaient 26 en 2019. Dans ces départements non pourvus, le ministère souligne une offre compensatoire en lits identifiés soins palliatifs « particulièrement développée par rapport à la moyenne nationale ».

Mais le plan national 2021-2024 visait « que plus un seul département ne soit dépourvu de structures palliatives à l’horizon 2024 ». Cet objectif n’a pas été tenu. Et à l’échelle nationale, la Cour des comptes estimait en juillet 2023 que seuls 48 % des besoins en soins palliatifs étaient couverts, malgré une dépense publique de 1,45 milliard d’euros en 2021, en hausse de 24,6 % depuis 2017 (Cour des comptes, 5 juillet 2023). La liste nominative exhaustive et officielle des 20 départements n’a pas pu être vérifiée sur un document primaire consulté directement ; une seule mention de presse (Europe 1, 12 mars 2024) cite Ardennes, Pyrénées-Orientales, Corrèze et l’Indre, mais évoque 21 départements — un chiffre qui diverge de la source ministérielle, et que nous ne fusionnons pas avec elle.

L’Outre-mer, un déficit d’une autre nature

C’est là que la carte nationale, déjà documentée par ailleurs, cesse d’être l’essentiel. Prise isolément, la densité de lits d’USP pour 100 000 habitants ne semble pas alarmante en Guadeloupe (2,6) ni en Martinique (3,1), des niveaux proches de la moyenne nationale (2,9), selon l’Atlas du Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie. Mais la Guyane et Mayotte ne disposent d’aucune unité de soins palliatifs — seulement une équipe mobile chacune. La ministre Catherine Vautrin annonçait en avril 2024 vouloir ouvrir une USP en Guyane « dès 2024 » (Outre-mer La 1ère, 9 avril 2024). La Cour des comptes qualifie elle-même ce déficit d’accès d’« exacerbé dans les territoires ultramarins ».

En Guadeloupe, le nombre de lits d’USP — dix — était resté inchangé entre 2015 et 2019, avec des équipes mobiles « quasi inexistantes », au nombre de deux (Guadeloupe La 1ère, 3 avril 2021). Paradoxe documenté : les départements et régions d’outre-mer figurent parmi les mieux dotés de France en places d’hospitalisation à domicile, avec plus de 36 places pour 100 000 habitants, tandis que l’offre en lits hospitaliers de soins palliatifs y reste « faible voire inexistante ». Deux modalités de prise en charge, deux réalités opposées, sur les mêmes territoires.

Le chlordécone, un besoin que les plans ignorent

Ce déficit territorial rencontre, aux Antilles, un facteur de besoin spécifique que les plans nationaux consultés ne ciblent pas explicitement : le chlordécone. L’étude Karuprostate, menée par l’Inserm et le CHU de Pointe-à-Pitre entre 2004 et 2007 sur 709 cas et 723 témoins, publiée en juin 2010 dans le Journal of Clinical Oncology, établit qu’une exposition au chlordécone associée à un taux sanguin supérieur à 1 μg/L est corrélée à une augmentation statistiquement significative du risque de cancer de la prostate (Inserm, communiqué du 22 juin 2010). En 2021, l’ANSES a conclu à une relation causale probable entre l’exposition aux pesticides, dont le chlordécone, et ce cancer.

Ce sur-risque épidémiologique, documenté depuis quinze ans, se traduit mécaniquement par un besoin accru en accompagnement de fin de vie sur des territoires déjà sous-dotés en unités dédiées. Aucune source consultée dans cette enquête n’établit cependant de lien formel et chiffré entre cette surincidence et un fléchage spécifique de moyens palliatifs aux Antilles — c’est un angle mort documenté, pas une conclusion tirée par déduction.

La loi n° 2026-404 : ce qu’elle contient vraiment

Il fallait vérifier, avant toute chose, l’affirmation qui circule sur cette loi promulguée le 26 mai 2026 : qu’elle instituerait une « stratégie nationale pluriannuelle » sans montant ni échéance. La lecture directe du texte — obtenu via une copie PDF conforme au Journal officiel, l’accès direct à Légifrance étant filtré — contredit cette affirmation. L’article 5 de la loi fixe un tableau de crédits de paiement annuels courant de 2026 à 2034 : 194 millions d’euros en 2026, 192 en 2027, 188 en 2028, 194 en 2029, 150 en 2030, 210 en 2031, 200 en 2032, 244 en 2033, 222 en 2034 — répartis sur quatorze postes de dépense. Le même article fixe une échéance datée : atteindre un minimum de deux unités de soins palliatifs par région avant le 31 décembre 2030. L’article 4 crée une instance de gouvernance chargée de remettre tous les deux ans un rapport d’évaluation au Parlement ; l’article 6 impose au gouvernement un rapport sur le financement dans les six mois suivant la promulgation.

Le vrai point de friction n’est donc pas un silence budgétaire, mais la nature de cet engagement. franceinfo, source neutre, le relève : « Une incertitude plane toutefois sur la pérennité de ces fonds, qui pourront être remis en cause tous les ans lors des discussions budgétaires au Parlement » (franceinfo, 11 mai 2026). Ces crédits, en clair, ne sont pas sanctuarisés : ils devront être revotés chaque année en loi de financement de la Sécurité sociale. Et la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP), société savante du secteur, juge par la voix de sa présidente Ségolène Perrucchio que « cette loi ne changera pas fondamentalement l’offre de soins, structurellement déficitaire dans notre pays ». Sur l’Outre-mer spécifiquement, cette enquête ne peut ni confirmer ni infirmer l’existence d’un fléchage budgétaire dédié : les quatorze postes de dépense listés à l’article 5 ne le mentionnent pas explicitement dans les extraits consultés, et les décrets d’application renvoyés par la loi n’ont pas été examinés.

Un cinquième chaînon, pas un texte isolé

La loi de 2026 s’inscrit dans une série longue. Cinq plans nationaux de soins palliatifs se sont succédé depuis 1999 : 1999-2001, 2002-2005, 2008-2012, 2015-2018, puis 2021-2024, ce dernier doté de 171 millions d’euros. En 2015, au lancement du quatrième plan, ni la Guyane ni la Guadeloupe ne disposaient d’une seule unité de soins palliatifs, contre 482 lits en Île-de-France — l’inégalité territoriale documentée aujourd’hui n’est donc pas un phénomène récent. L’évaluation de l’IGAS de juillet 2019 sur le plan 2015-2018 pointait des sous-effectifs et des difficultés de recrutement des personnels spécialisés. Trois instances officielles indépendantes — l’IGAS en 2019, la Cour des comptes en 2023, et des questions parlementaires répétées — documentent, sur près de dix ans, le même schéma : une offre hospitalière qui progresse, un accompagnement à domicile qui stagne, et un déficit territorial jamais résorbé.

Ce schéma avait déjà émergé lors de l’examen, le même jour en mai 2025, du diptyque parlementaire fin de vie — soins palliatifs d’un côté, droit à l’aide à mourir de l’autre. La stratégie décennale 2024-2034, dont la loi de 2026 constitue le support législatif et budgétaire, promet 460 lits d’USP supplémentaires et 50 000 personnes supplémentaires prises en charge en hospitalisation à domicile d’ici 2034. Ce que le mécanisme de l’article 5 change potentiellement, ce n’est pas l’ambition — l’objectif « zéro département dépourvu » figurait déjà dans le plan précédent, non tenu — mais la contrainte : un rapport biennal obligatoire au Parlement, une échéance datée à 2030, un tableau budgétaire rendu public. Si ce mécanisme rompt effectivement le cycle documenté depuis 1999, seuls les prochains rapports biennaux pourront le dire.

Ce que cette enquête ne tranche pas. Elle n’établit pas la liste nominative exhaustive et officielle des 20 départements métropolitains sans USP, faute d’accès direct à l’Atlas primaire. Elle ne confirme ni n’infirme l’existence d’un fléchage budgétaire Outre-mer dans la loi 2026-404 — les décrets d’application n’ont pas été examinés. Elle ne retient pas comme établis des chiffres d’incidence précise du cancer de la prostate par territoire, rapportés par un extrait de recherche non vérifié en texte intégral sur un document primaire. Elle ne mesure pas la qualité clinique des soins rendus là où l’offre existe, seulement la couverture territoriale et le financement annoncé.